COURS DE SCIENCES ET TECHNIQUES SANITAIRES ET SOCIALES - PREMIERE
THEME : LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE
CHAPITRE : LA COMPLEMENTAIRE SANTE
Introduction
En France, le systeme de sante repose sur un principe de solidarite nationale, materialise par la Securite sociale (la "Secu"). Cependant, cette prise en charge n'est que partielle. La complementaire sante (ou "mutuelle") est un dispositif prive, individuel ou collectif, venant couvrir tout ou partie des depenses restant a la charge de l'assure apres remboursement de la Securite sociale. C'est un element majeur de la protection sociale, concernant 95% de la population, pour un marche estime a 39 milliards d'euros de primes collectees en 2022 (DREES).
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1. Pourquoi souscrire une complementaire sante ?
La Securite sociale ne rembourse pas integralement les depenses de sante. La complementaire intervient pour couvrir trois postes principaux.
A. Le ticket moderateur
C'est la part des depenses qui reste a la charge de l'assure apres le remboursement de la Securite sociale. Il represente generalement 30% du tarif de convention pour une consultation chez un medecin generaliste secteur 1. La complementaire peut prendre en charge ce ticket moderateur.
*Exemple concret : Une consultation a 26,50 euros (tarif Secu). La Secu rembourse 70%, soit 16,73 euros. Le ticket moderateur est de 9,77 euros. Une complementaire "basique" le remboursera.*
B. Les depassements d'honoraires
Ils correspondent a la difference entre le tarif pratique par le professionnel de sante et le tarif de convention de la Securite sociale. Ces depassements sont frequents chez les specialistes (chirurgiens, gynecologues...) en secteur 2 (secteur "liberal"). La Secu ne les prend pas en charge. Certaines complementaires proposent un forfait pour les couvrir partiellement ou totalement.
C. Le reste a charge (RAC)
C'est l'indicateur cle. Il designe la somme finale payee par le menage apres remboursement de la Securite sociale ET de sa complementaire. Il inclut le ticket moderateur, les depassements, mais aussi la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises medicales (0,50 euro sur les medicaments, 2 euros sur les actes paramedicaux, 4 euros sur le transport sanitaire). En moyenne, le RAC etait de 945 euros par menage et par an en 2021 (DREES). L'objectif des politiques publiques est de le reduire.
A RETENIR : La complementaire sante ne rembourse pas ce que la Secu a deja rembourse. Elle couvre tout ou partie de ce qui reste APRES l'intervention de la Secu : ticket moderateur, depassements, franchises.
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2. Les trois types d'organismes complementaires
Il existe trois familles d'acteurs, soumises au Code de la mutualite ou au Code des assurances.
| **Type d'organisme** | **Fondement juridique / Philosophie** | **Mode de gouvernance** | **Objectif** | **Exemples** |
|---|---|---|---|---|
| **Mutuelles** | **Loi de 1898** (liberte d'association). Principe de **non-lucrativite**. | Gerees par et pour leurs membres (societaires). Assemblee generale elue. | Solidarite entre les membres. Les excedents sont reinvestis pour les adherents (baisse de cotisations, meilleures prestations). | MGEN, Harmonie Mutuelle, Matmut (mutuelle d'assurance). |
| **Institutions de prevoyance** | Droit de la securite sociale. Gestion **paritaire** (patronat/syndicats). | Conseil d'administration compose pour moitie de representants des employeurs et pour moitie des salaries. | Couvrir les risques sociaux (sante, prevoyance) dans le cadre professionnel, souvent via des accords d'entreprise. | AG2R La Mondiale, Malakoff Humanis, Previfrance. |
| **Societes d'assurances privees** | Code des assurances. Principe de **lucrativite**. | Gerees par des actionnaires qui cherchent un profit. | Degager des benefices pour les actionnaires. Les contrats sont souvent a caractere indemnitaire (remboursement sur justificatif). | AXA, Allianz, Generali. |
Schema de repartition du marche (en nombre de contrats) : Mutuelles (~60%) > Institutions de Prevoyance (~30%) > Assurances (~10%).
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3. L'Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2013 et la generalisation
Contexte : Malgre une couverture élèvee, environ 15% des salaries du prive n'avaient pas de complementaire sante d'entreprise en 2013.
- L'ANI de juin 2013 (et la loi de janvier 2016) a rendu obligatoire pour les employeurs du secteur prive de proposer une complementaire sante collective a leurs salaries.
- L'employeur doit prendre en charge au minimum 50% du cout de la cotisation.
- Objectif : etendre la couverture complementaire et reduire les inegalites d'acces aux soins.
- Impact : Cette mesure a fortement contribue a porter le taux de couverture a 95% de la population aujourd'hui.
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4. La Complementaire Sante Solidaire (CSS) : l'aide pour les plus modestes
Anciennement CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complementaire) et ACS (Aide au paiement d'une Complementaire Sante), ces deux dispositifs ont fusionne en 2019 pour former la CSS.
- CSS a contribution nulle (gratuite) : Pour les personnes dont les ressources sont inferieures ou egales a 9 719 euros par an pour une personne seule (plafond 2024). Elle donne droit a une complementaire sante sans avance de frais (tiers payant) et sans reste a charge pour les soins courants.
- CSS a contribution moderee : Pour les personnes dont les ressources sont comprises entre 9 719 euros et un plafond superieur (variable selon composition familiale). Une participation financiere annuelle est demandee.
- Chiffre cle : Environ 6 millions de personnes beneficiaient de la CSS fin 2022 (DREES).
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5. La reduction du Reste a Charge (RAC) : le dispositif "100% Sante"
Pour lutter contre le renoncement aux soins, l'Etat a mis en place le dispositif "100% Sante" (ou "RAC zero") depuis 2019-2020.
- Principe : Pour certains equipements (protheses dentaires, auditives, lunettes), des paniers de soins et produits sont definis. S'ils sont choisis par le patient et delivres par un professionnel adherent au dispositif, ils sont integralement rembourses par la Secu et une complementaire responsable (obligatoire). Le RAC est donc zero.
- Exemples concrets :
- Dentaire : Une couronne en ceramique monolithique (panier 100% Sante) = RAC 0 euro.
- Auditif : Une prothese auditive de classe I = RAC 0 euro.
- Optique : Des verres simples et un montant du panier = RAC 0 euro.
- Enjeu : Permettre un acces aux soins sans barrieres financieres pour tous, tout en regulant les prix du marche.
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6. Une couverture quasi-universelle mais des fragilites persistantes
Si 95% des Francais ont une complementaire sante, environ 5% n'en ont pas, soit plus de 3 millions de personnes (DREES, 2021).
- Profils concernes : Jeunes actifs precaires, travailleurs independants en difficulte, personnes en situation d'exclusion sociale, certains etudiants.
- Consequences : Renoncement aux soins, aggravation des pathologies, recours aux urgences pour des soins non urgents, deterioration de l'etat de sante.
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7. Les enjeux actuels et futurs
A. Le cout croissant des complementaires
Les primes (cotisations) augmentent regulierement (+3 a +4% par an en moyenne), principalement a cause de :
- L'augmentation des depenses de sante (vieillissement, innovations therapeutiques couteuses).
- Le desengagement progressif de la Securite sociale sur certains postes (baisse des taux de remboursement sur certains medicaments, devaluations tarifaires).
- La generalisation (ANI) qui a etendu le parc de personnes couvertes, donc les depenses.
B. La question du financement et de la regulation
- Qui doit payer ? L'individu, l'employeur, la collectivite ? L'equilibre est fragile.
- Le risque de selection des risques par les assureurs (refus de couvrir les personnes agees ou malades) est contrecarre par l'obligation d'acceptation pour les contrats responsables et la solidarite inherente aux mutuelles.
- L'Etat cherche a encadrer le marche (contrats "responsables", dispositif 100% Sante) pour limiter les depenses et garantir l'acces aux soins.
Conclusion
La complementaire sante est un pilier hybride du modele francais, a la croisee de la solidarite nationale (Secu, CSS) et de la logique assurantielle privee ou mutualiste. Son universalisation est presque acquise, mais les defis de son financement, de son cout pour les menages et de l'egalite d'acces aux soins les plus sophisticates restent entiers. Elle est le revelateur des tensions entre regulation publique, responsabilite individuelle et equite sociale dans le domaine de la sante.
