COURS DE STSS - PREMIERE
THEME : LES DETERMINANTS DE LA SANTE
Introduction
La sante ne depend pas uniquement de la medecine ou des comportements individuels. Elle est le resultat d'une combinaison complexe de facteurs qui interagissent. Comprendre ces determinants de la sante est essentiel pour concevoir des politiques de sante publique efficaces. L'OMS definit les determinants de la sante comme "les facteurs personnels, sociaux, economiques et environnementaux qui determinent l'etat de sante des individus ou des populations".
1. Le modele theorique : le modele de Dahlgren et Whitehead (1991)
Ce modele, souvent represente sous forme d'une cible, permet de visualiser l'emboîtement des differents niveaux de determinants qui influencent la sante d'un individu.
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SCHEMA TEXTUEL DU MODELE "CIBLE" DE DAHLGREN ET WHITEHEAD
[L'INDIVIDU]
(Age, sexe, facteurs genetiques constitutifs)
V V
[COMPORTEMENTS & STYLES DE VIE] [RESEAUX SOCIAUX & COMMUNAUTAIRES]
(Consommations, alimentation...) (Soutien familial, amical, associatif)
V V
[CONDITIONS DE VIE ET DE TRAVAIL]
(Education, emploi, revenu, logement)
V V
[ENVIRONNEMENT SOCIO-ECONOMIQUE, CULTUREL ET PHYSIQUE]
(Systeme de sante, politiques economiques, environnement)
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A retenir : Ce modele montre que l'individu est au centre, mais qu'il est inseparable de ses conditions de vie et de son environnement global. Les fleches illustrent les interactions constantes entre les couches.
2. Les determinants biologiques constitutifs
Ce sont des facteurs inherents a l'individu, sur lesquels on ne peut pas agir directement.
- L'age : Le vieillissement augmente la prevalence de certaines maladies chroniques (ex. : 20% des + de 65 ans sont en situation de dependance en France). A l'inverse, la jeunesse est associee a des risques specifiques (accidents, suicides).
- Le sexe : Il influence la sante par la biologie (ex. : cancers specifiques) et par des constructions sociales (les hommes ont des comportements a risque plus frequents et une moindre recours aux soins).
- La genetique : Certaines maladies sont hereditaires (ex. : mucoviscidose, maladie de Huntington). Cependant, l'expression des genes peut etre influencee par l'environnement (epigenetique).
3. Les comportements et styles de vie individuels
Ce sont des facteurs sur lesquels l'individu peut theoriquement avoir un controle, mais qui sont fortement influences par le contexte social.
- Consommation de tabac : Premiere cause de mortalite evitable en France. Elle est responsable d'environ 75 000 deces par an (chiffre Sante Publique France). Le tabagisme reste socialement differencie (plus élève chez les ouvriers).
- Consommation d'alcool : Deuxieme cause de mortalite evitable, avec environ 41 000 deces par an (et non 49 000, chiffre revise a la baisse par SPF en 2021). Les dommages vont au-dela des maladies hepatiques (cancers, accidents).
- Alimentation et sedentarite : Une alimentation desequilibre et le manque d'activite physique sont des facteurs majeurs de l'epidemie d'obesite et de diabete de type 2. En France, l'obesite concerne 17% des adultes, avec un fort gradient social.
A retenir : Les "choix" individuels sont contraints. L'acces a une alimentation saine, la tolerance sociale vis-a-vis de l'alcool, ou le stress lie au travail influencent profondement ces comportements.
4. Les determinants sociaux (ou socio-economiques)
Ce sont les facteurs les plus puissants pour expliquer les inegalites de sante. Ils creent un gradient social de sante : plus la position sociale est élèvee, meilleure est la sante en moyenne.
- Niveau d'education : Il influence la capacite a comprendre les messages de prevention, a naviguer dans le systeme de sante (litteratie en sante). Ex. : En 2019, a 35 ans, l'esperance de vie sans incapacite etait de 52 ans pour les diplômes du superieur contre 43 ans pour les non-diplômes (DREES).
- Statut professionnel et conditions de travail : Les ouvriers sont plus exposes aux risques physiques (TMS, accidents), au stress et a la penibilite. Le chomage est un facteur majeur de deterioration de la sante mentale et physique.
- Revenu : Un faible revenu limite l'acces a une alimentation de qualite, a un logement salubre, aux loisirs et aux soins. En 2020, le taux de renoncement aux soins pour raisons financieres etait de 4,5% pour l'ensemble de la population, mais de 10% parmi les 10% les plus pauvres (DREES).
5. L'environnement physique
- Pollution : La pollution de l'air (particules fines) est responsable d'environ 48 000 deces prematures par an en France (étude Sante Publique France). Elle aggrave les maladies respiratoires et cardiovasculaires.
- Qualite du logement : L'habitat indigne (insalubrite, humidite, froid) favorise les maladies respiratoires (asthme), les intoxications (saturnisme) et les accidents domestiques. En 2020, environ 4 millions de personnes vivaient dans un logement indigne.
- Acces a l'eau potable et a l'assainissement : Determinant fondamental, surtout a l'echelle mondiale (maladies hydriques).
6. Le systeme de sante et les politiques publiques
C'est un determinant de "derniere ligne", qui peut attenuer ou aggraver l'impact des autres determinants.
- Acces aux soins : Couverture maladie universelle (CMU-C, ACS), densite medicale (deserts medicaux), reste a charge. L'acces aux soins de premiere recours est inegal sur le territoire.
- Prevention et promotion de la sante : Politiques de vaccination, depistages organises (cancers), campagnes d'information, regulation (interdiction de fumer dans les lieux publics, loi Evin). L'efficacite depend de leur capacite a atteindre les populations les plus vulnerables.
Conclusion
Les determinants de la sante sont multiples, interdependants et inegalement repartis dans la population. Le modele de Dahlgren et Whitehead permet d'analyser les problemes de sante au-dela de la seule responsabilite individuelle. Agir sur la sante publique necessite donc des interventions a tous les niveaux : de la promotion de sante ciblee jusqu'aux politiques economiques, sociales et environnementales visant a reduire les inegalites.
