Les traumatismes de l'appareil locomoteur

Fractures, entorses, luxations, osteoporose, reeducation

COURS CBPH TERMINALE ST2S : LES TRAUMATISMES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

Introduction

Les traumatismes de l'appareil locomoteur (os, articulations, muscles, tendons, ligaments) representent un enjeu majeur de sante publique par leur frequence, leur impact fonctionnel et leur cout socio-economique. En France, on estime a environ 900 000 le nombre d'accidents sportifs par an, dont une grande partie concerne cet appareil. Ces lesions necessitent une prise en charge adaptee, de l'urgence a la reeducation.

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1. LES FRACTURES

Definition : Rupture de la continuite osseuse.

Mecanismes :

  • Traumatisme direct : choc sur l'os (ex: coup, chute).
  • Traumatisme indirect : force appliquee a distance (ex: torsion violente).
  • Contrainte repetitive : fracture de fatigue (micro-fissures).
  • Pathologie sous-jacente : fracture pathologique sur os fragilise (ex: osteoporose, tumeur).

Types de fractures :

  • Selon le trait :
  • Transversale : trait horizontal, souvent par choc direct.
  • Oblique/Spiroidale : trait en spirale, typique d'un mecanisme de torsion.
  • Comminutive : os brise en plusieurs fragments (>3), par choc violent.
  • Selon la relation avec l'exterieur :
  • Fermee : la peau est intacte.
  • Ouverte : l'os communique avec l'exterieur via une plaie cutanee. Risque infectieux majeur (osteomyelite).

A retenir : Une fracture ouverte est une urgence chirurgicale pour lavage, parage et antibiotherapie.

Consolidation osseuse (duree moyenne : 6 a 12 semaines) :

C'est un processus biologique en 3 phases sequentielles :

  1. Phase inflammatoire (J1-J7) : Formation d'un hematome fracture.
  2. Phase de reparation (semaines 2 a 6) : L'hematome est envahi par des tissus de granulation, puis se transforme en cal fibreux (ou mou), peu resistant.
  3. Phase de remodelage (semaines/mois) : Le cal fibreux est progressivement remplace par du cal osseux definitif, puis remodele selon les lignes de force mecaniques.

Traitement :

  • Principe : Reduction (remettre les fragments en bonne position) + Immobilisation.
  • Methodes :
  • Orthopedique : Reduction externe manuelle + immobilisation par platre ou resine.
  • Chirurgicale (Osteosynthese) : Reduction interne maintenue par des implants (plaque, vis, clou, fixateur externe). Permet une mobilisation precoce.

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2. LES ENTORES

Definition : Lesion d'une articulation due a un mouvement force depassant ses limites physiologiques, entrainant une distension ou une rupture des ligaments.

Epidemiologie : L'entorse de la cheville est la plus frequente (environ 6000 cas/jour en France). Le genou est aussi tres concerne (ligaments croises).

Classification (grades) :

  • Grade I (benigne) : Etirement ligamentaire sans rupture. Douleur moderee, gonflement leger.
  • Grade II (moderee) : Rupture partielle des fibres ligamentaires. Douleur vive, gonflement, instabilite moderee.
  • Grade III (grave) : Rupture ligamentaire complete. Douleur intense, gonflement important, instabilite manifeste de l'articulation.

Prise en charge immediate : Le protocole RICE (ou GLACE)

  • Rest (Repos) : Mettre l'articulation au repos.
  • Ice (Glace) : Appliquer de la glace (20 min, 4-5x/jour) pour limiter l'hematome et la douleur.
  • Compression : Bandage modere pour limiter l'oedeme.
  • Elevation : Surlever le membre pour favoriser le retour veineux.

A retenir : Une entorse grave (Grade III) peut necessiter une reparation chirurgicale, notamment au genou.

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3. LES LUXATIONS

Definition : Deplacement permanent et complet des surfaces articulaires l'une par rapport a l'autre, avec perte totale du contact.

Site le plus frequent : L'epaule (luxation gleno-humerale antero-interne) du fait de sa grande mobilite et de sa faible congruence.

Signes : Douleur tres vive, impotence fonctionnelle totale, deformation caracteristique de l'articulation (ex: epaule "carree").

Urgence : La luxation est une urgence medicale.

  • Risque de lesion vasculaire (artere axillaire) ou nerveuse (nerf circonflexe).
  • Risque d'aggravation par la contraction musculaire reflexe (muscles coiffe des rotateurs).
  • Traitement : Reduction le plus rapidement possible, souvent sous sedation ou anesthesie, suivie d'une immobilisation.

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4. LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE

Definition : Saillie (protrusion ou extrusion) du nucleus pulposus d'un disque intervertebral au travers de l'anneau fibreux, dans le canal rachidien.

Consequence : Compression d'une racine nerveuse (radiculalgie) ou, plus rarement, de la moelle epiniere.

Localisation typique : Etages L4-L5 et L5-S1 (rachis lombaire bas).

  • Hernie L4-L5 : Compresse la racine L5 -> Sciatique L5 (douleur derriere la cuisse, externe de la jambe, dos du pied).
  • Hernie L5-S1 : Compresse la racine S1 -> Sciatique S1 (douleur face posterieure de la cuisse et du mollet, talon, plante du pied).

Facteurs favorisants : Efforts de portage en flexion-rotation, vibrations, sedentarite, surpoids.

Traitement : Dans 90% des cas, il est medical : repos relatif, antalgiques, anti-inflammatoires, kinesthesie. La chirurgie (discectomie) est reservee aux echecs du traitement medical ou aux situations urgentes (syndrome de la queue de cheval).

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5. L'OSTEOPOROSE : UNE FRAGILITE OSSEUSE PATHOLOGIQUE

Definition : Maladie systemique du squelette caracterisee par une diminution de la densite minerale osseuse (DMO) et une alteration de la micro-architecture de l'os, conduisant a une augmentation du risque fracture.

Diagnostic : Par osteodensitometrie (DEXA). Le resultat est exprime par un T-score.

  • Normal : T-score >= -1.
  • Osteopenie : T-score entre -1 et -2.5.
  • Osteoporose : T-score <= -2.5.

Chiffres cles (France) :

  • 4 millions de femmes sont osteoporotiques.
  • Fractures osteoporotiques : 377 000 par an.
  • Fracture du col du femur : Environ 75 000 cas/an. C'est un evenement grave : 20% de mortalite a 1 an, et 50% des survivants perdent leur autonomie.
  • Cout : Plus de 5 milliards d'euros par an pour l'Assurance Maladie.

Prise en charge :

  • Prevention primaire/secondaire : Apport suffisant en Calcium (1200 mg/j) et Vitamine D (800-1000 UI/j), activite physique en charge.
  • Traitements medicamenteux : Bisphosphonates (1ere ligne), raloxifene, denosumab, teriparatide. Ils inhibent la resorption osseuse ou stimulent la formation.

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6. LA REEDUCATION FONCTIONNELLE (KINESITHERAPIE)

Objectifs generaux :

  • Retrouver l'amplitude articulaire (mobilisation).
  • Retrouver la force musculaire (renforcement).
  • Retrouver la stabilite (proprioception).
  • Lutter contre la douleur.
  • Recuperer l'autonomie et prevenir les recurrences.

Techniques utilisees :

  • Mobilisations : passives, actives aidees, actives, contre resistance.
  • Renforcement musculaire : isometrique (sans mouvement), isotonique (avec mouvement).
  • Travail proprioceptif : essentiel apres entorse ou chirurgie ligamentaire (ex: plateau de Freeman, coussin de mousse).
  • Physiotherapie : moyens antalgiques et anti-inflammatoires (cryotherapie, ultrasons, electrotherapie TENS).
  • Reeducation fonctionnelle specifique : marche, montee/descente d'escaliers, gestes de la vie quotidienne ou sportifs.

Schema Textuel de la Prise en Charge d'un Traumatisme Locomoteur :

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Traumatisme -> Diagnostic Clinique + Radiologique -> Prise en charge Urgente/Immédiate (Réduction, RICE) -> Traitement Curatif (Immobilisation, Chirurgie) -> Rééducation Fonctionnelle -> Prévention des Récidives.

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Conclusion :

La prise en charge des traumatismes de l'appareil locomoteur est multidisciplinaire (medecin urgentiste, chirurgien orthopediste, rhumatologue, kinesthesie, ergotherapeute). Elle va de l'urgence vitale (fracture ouverte, luxation) a la prise en charge au long cours des pathologies chroniques (osteoporose). La reeducation en est une pierre angulaire pour limiter les sequelles et les handicaps. La prevention, notamment par l'activite physique adaptee et la lutte contre l'osteoporose, reste un axe majeur de sante publique.

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