L'organisation des soins

Offre de soins, premier et second recours, coordination

COURS : L'ORGANISATION DES SOINS EN FRANCE - TERMINALE ST2S

Introduction

L'organisation des soins en France repose sur un modele hybride, combinant une offre liberale (professionnels en cabinet) et une offre publique et privee (etablissements de sante). Cette organisation vise a concilier qualite des soins, accessibility et maitrise des depenses. Elle est structuree en niveaux de recours et s'appuie sur des dispositifs de coordination et de regulation.

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1. LES TROIS NIVEAUX DE RECOURS DES SOINS

A. Les soins de premier recours (ou soins de proximite)

Ce sont les soins courants, les premiers consultes en cas de probleme de sante. Ils assurent la prevention, le depistage, le diagnostic et le traitement des pathologies communes.

  • Medecin generaliste (MG) : Pilier du systeme. Il assure le suivi global, l'orientation et la coordination. Il est le medecin traitant pour 85% de la population (DREES 2023).
  • Pharmacien d'officine : Acteur cle de l'acces aux medicaments, du conseil therapeutique et de la prevention (vaccination, depistage).
  • Infirmier(ere) Diplome(e) d'Etat (IDE) : Realise les soins prescrits (pansements, injections), a un role d'education therapeutique et de suivi a domicile.
  • Sage-femme : Pour la sante sexuelle, la gynecologie preventive, le suivi de grossesse normale et le postpartum, en ville comme a l'hopital.
  • Chirurgien-dentiste : Pour la sante bucco-dentaire.
  • Autres : Masseurs-kinesitherapeutes, pedicures-podologues, orthophonistes...

A RETENIR : Les soins de premier recours sont la porte d'entree du systeme de sante. Leur objectif est la permanence, la proximite et la continuite des soins.

B. Les soins de second recours (ou soins specialises)

Ils font suite a une orientation par le premier recours (sauf exceptions comme l'ophtalmologie ou la gynecologie).

  • Medecins specialistes en ville : Consultations ou actes specialises (cardiologue, dermatologue, etc.).
  • Hospitalisation (publique ou privee) : Pour des investigations complexes, une chirurgie, ou des pathologies aigues. L'acces se fait via les urgences ou sur orientation.

C. Les soins de troisieme recours (soins ultra-specialises)

Ils concernent des pathologies rares ou complexes, necessitant une expertise et des plateaux techniques tres specialises (centres de reference, CHU).

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2. MEDECINE AMBULATOIRE VS HOSPITALIERE : UNE TENDANCE LOURDE

  • Medecine ambulatoire : Regroupe tous les soins dispenses sans hospitalisation (consultations, actes techniques, chirurgie dite "de jour"). C'est le mode de prise en charge privilegie.
  • Medecine hospitaliere : Soins avec nuit(s) d'hospitalisation.

Chiffre cle INSEE/DREES : Aujourd'hui, plus de 80% des actes chirurgicaux sont realises en ambulatoire. L'objectif gouvernemental est d'atteindre 70% de la chirurgie en ambulatoire. Cette evolution repond a des imperatifs economiques, techniques (amelioration des anesthesies) et de preference des patients.

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3. L'EXERCICE COORDONNE : UNE REPONSE AU MORCELLEMENT DES SOINS

Face a la complexite des parcours et a l'isolement des professionnels, de nouveaux modes d'exercice emergent.

  • Maison de Sante Pluriprofessionnelle (MSP) : Regroupement volontaire, dans un meme lieu, de professionnels de sante de premier recours (MG, IDE, kine, pharmacien, etc.). Ils partagent un projet de sante et des outils communs. En 2024, on compte plus de 2 400 MSP en activite en France.
  • Communautes Professionnelles Territoriales de Sante (CPTS) : Reseau a l'echelle d'un territoire (ville, canton) regroupant tous les acteurs de sante (ville, hopital, medico-social, associations). Leur but est d'organiser l'offre de soins localement (permanence, parcours, prevention). Plus de 500 CPTS sont reconnues.
  • Equipes de Soins Primaires (ESP) : Forme legere de coordination, sans partage de locaux, autour d'un projet commun (ex : garde organisee, protocole partage).

Schema textuel de l'exercice coordonne :

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Exercice isole (cabinet seul)

V

Exercice coordonne

+---> ESP (coordination legere)

+---> MSP (regroupement physique et projet commun)

+---> CPTS (maillage territorial etendu)

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4. LE PARCOURS DE SANTE COORDONNE : LE ROLE CENTRAL DU MEDECIN TRAITANT

Mis en place en 2004, il vise a structurer les depenses et la qualite des soins.

  1. Choix d'un medecin traitant (generaliste ou specialiste) declare a l'Assurance Maladie.
  2. Consultation en premier recours aupres de ce medecin.
  3. Adressage (ou orientation) vers un specialiste si besoin. Le medecin traitant reste coordinateur.
  4. Impact financier : Hors parcours (consultation d'un specialiste sans orientation), le remboursement de l'Assurance Maladie est moindre (taux de remboursement de base, hors exceptions). C'est le reste a charge majore.

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5. LA PERMANENCE DES SOINS (PDS) : ASSURER LES SOINS EN DEHORS DES HORAIRES OUVRES

Elle couvre les soins non programmables (soirs, nuits, week-ends, jours feries).

  • Gardes traditionnelles : Assurees par les medecins, pharmaciens, etc., a tour de role.
  • Maisons Medicales de Garde (MMG) : Structures dediees, souvent portees par les MSP ou les CPTS, pour regrouper les gardes de medecine generale.
  • Service d'Acces aux Soins (SAS) : Plateforme telephonique (le 15, le SAMU) qui oriente le patient vers la reponse adaptee (conseil, medecin de garde, ambulance, urgence hospitaliere).

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6. LES INEGALITES TERRITORIALES D'ACCES AUX SOINS : UN DEFI MAJEUR

Chiffres OMS/DREES 2023 :

  • Densite medicale moyenne en France : environ 339 medecins (toutes specialites) pour 100 000 habitants.
  • Inegalites flagrantes :
  • Regions bien pourvues : Provence-Alpes-Cote d'Azur (>500/100 000), Ile-de-France.
  • "Deserts medicaux" : Zones ou la densite est inferieure a 250/100 000. Concernent des territoires ruraux (Creuse, Lozere) mais aussi certaines zones peri-urbaines defavorisees.

Facteurs explicatifs : Vieillissement des medecins en exercice, repartition inegale des installations, attractivite variable des territoires.

Reponses politiques :

  • Fin du numerus clausus (1971-2020) : Le quota limitant l'acces aux études de medecine est supprime.
  • Numerus apertus (depuis 2020) : Les universites fixent desormais leurs capacites d'accueil en fonction de leurs moyens. Objectif : augmenter le nombre de diplômes.
  • Mesures incitatives : Contrats d'engagement de service public (CESP), aides a l'installation dans les zones sous-dotees, developpement de la telemedecine.

Conclusion : L'organisation des soins en France est un systeme dynamique et contraint, tiraille entre des principes d'egalite d'acces et des realites territoriales et economiques. La tendance est a l'ambulatoire, a la coordination des acteurs (MSP, CPTS) et a la tentative de regulation des parcours pour ameliorer la qualite et la maitrise des depenses, dans un contexte de penurie demographique de certains professionnels de sante.

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